عقد اتفاق على طلاق
أنه يوم......... الموافق / / الساعة
بناء على طلب السيدة / .............. المقيمة ................ ومحلها المختار مكتب الأستاذ / ...................... المحامي .
أنا محضر محكمة ................... قد انتقلت فى تاريخه إعلاه إلى ناحية ............. حيث محل إقامة وسكن
السيد / ................ المقيم ................
مخاطبا مع//
وأعلنته بالآتي